关于严重急性呼吸综合征(SARS)指南的共识声明

呼吸系统处理的临床标准:后SARS时代
无创正压通气

导言

无创正压通气(NIPPV)已被证实能有效地治疗由多种病因所致的急性及慢性呼吸系统衰竭，并能减少气管插管及侵入性机械通气的使用及相关的潜在并发症，因此，它在呼吸系统衰竭的治疗中得到越来越广泛的应用。然而，由于NIPPV应用于感染性肺病患者时可能产生气雾，因此医务人员在采用这种技术时的安全问题也引起了关注。在对此类患者应用NIPPV时，应采取特殊的预防措施以减少医务人员受到感染的风险。

适应症

急性呼吸系统衰竭

对于继发于慢性阻塞性肺病(COPD)的急性呼吸系统衰竭，已有良好的证据表明NIPPV能降低死亡率，减少气管插管的需要，及缩短住院时间。对于非COPD患者，NIPPV也能减少气管插管的次数。

较充分的证据(经多项对照试验

  • COPD
  • 急性心源性肺水肿
  • 免疫功能低下的患者

不完全充分的证据(单项对照试验或多个病例系列分析)

  • 肺炎
  • 哮喘
  • 术后呼吸系统衰竭
  • 避免切除管道失败
  • 不予插管"患者

不充分的证据(少量病例系列分析或病例报告)

  • 上呼吸道阻塞
  • 急性呼吸窘迫综合征
  • 创伤
  • 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，肥胖低通气综合征

异议

在SARS患者应用NIPPV尚存有异议，因其可能产生的气雾对医务人员存有 潜在的感染风险。据一项加拿大研究报导，SARS感染与无创通气无显着的相关性(1/6名曾接触NIPPV的医护人员受感染，相对于2/28名未经接触的医护人员，风险比率2.33，p=0.5)，而与插管的相关性则大为提高，风险比率亦达到统计学上显着的水平(6/14名曾接触插管的医护人员受感染，相对于2/26名未经接触医护人员，风险比率13.29，p=0.03)。虽然如此，仍有专家建护在SARS患者中避免使用无创通气。然而，从现有的中文文献来看，尚无报道指出医务人员对SARS患者应用NIPPV后的感染率升高。从香港一家医院的资料来看，NIPPV应用于20多名SARS患者后，105名曾参与这种医护工作人员中，102名同意抽血者的冠状病毒血清呈阴性反应。

慢性呼吸系统衰竭

对于患有因神经肌肉或胸壁疾病所致的限制性肺病而引起慢性呼吸衰竭、睡眠相关呼吸障碍和COPD的患者，NIPPV也可作为一种长期通气支持手段。

禁忌症

在以下情况下应避免使用NIPPV：

  • 心跳呼吸停止／患者不能维持自主呼吸
  • 心跳呼吸不稳定(例如，低血压伴灌注受损，严重心律不齐)
  • 患者不合作
  • 近期曾接受面部、食管或胃部手术
  • 颅面创伤或烧伤
  • 误吸风险高(患者不能处理分泌物)
  • 不能保护气管
  • 鼻咽部分的固定解剖异常(例如，鼻后孔闭锁、严重喉软骨软化)

环境要求

没有潜在感染性疾病的患者

  • 检查室内必须换气充分，每小时至少6次(6ACH)。

潜在感染性疾病(包括SARS)患者

  1. 一般要求：通过负压通气进行每小时至少12次(12ACH)的换气，以HEPA过滤器过滤进出的空气(旨在保护环境并让空气可以循环使用)；及
  2. 理想要求：单向气流从走廊流经护理站，然后到达患者，最后通过排气装置进入大气层。

个人防护设备

没有潜在感染性疾病的患者

  • N-95口罩／外科口罩
  • 在实施可能产生气溶胶的操作时，必须穿戴护目镜、面罩、外科手套、防护头套和防护服。

潜在感染性疾病(包括SARS)患者

  • N-95口罩／外科口罩、护目镜、面罩、 防护头套、防护服和外科手套。

减少感染性飞沫在环境中的传播的考虑下，在SARS患者中NIPPV的应用：

  1. 通气換气裝置
    1. 有压差iPAP和ePAP的呼吸机
      • 优先选择自主／时间控制(spontaneous/timed, ST)模式，后备通气率每分钟12次
      • 吸气正气压(iPAP)设定为呼吸频率低于每分钟25次，潮气量至少为每千克6-7毫升
      • 氧气和呼气正气压(ePAP)设定为最少二氧化碳重吸入和目标氧合水平
      • 优先选择使用面罩，以减少气雾的产生
      • 优先使用环绕气体流出管型呼气口
      • 在患者耐受的情况下，尽可能在面罩和呼气口之间安装病毒 - 细菌过滤器，以减少释放至环境的病毒和细菌载量。
    2. 机械呼吸机
      • 使用压力支持模式，及优先使用具有漏气补偿的功能。
      • 压力支持水平设定为呼吸频率低于每分钟25次，潮气量至少为每千克6-7毫升。
      • 连续正气压(CPAP)水平和吸入氧分率(FiO 2 )设定为达到目标氧合水平。
      • 优先使用面罩，以减少气雾的产生。
      • 在呼吸机的呼气管道入口加装病毒 - 细菌过滤器，以减少释放至环境的病毒和细菌载量。
      • 温湿度交换器(HME)容易受污染，必须小心处理。

    有关SARS患者使用NIPPV的特别说明

    • 一般地，SARS患者可用一般非 SARS诱发的1型急性呼吸系统衰竭(ARF)患者所用的 NIPPV设定处理。不过，纵隔气肿和气胸在 SARS很常见，而低正压已有效处理SARS所致的ARF。因此，初始设置可采用以下范围：
      - CPAP 4-6cm
      - iPAP 6-10cm
      - ePAP 4-6cm
    • 所有对潜在感染性疾病的气量 / 呼吸频率要求及病毒 - 细菌过滤器均适用。
  2. 在SARS患者中启用NIPPV的适应症

    对于呼吸系统衰竭的患者应尽早使用NIPPV 。呼吸系统衰竭定义为鼻导管供氧每分钟5升，血氧饱和度(SaO 2 )少于95%，及呼吸频率多于每分钟30次 。

  3. 监测
    • NIPPV一旦开始，所有患者应持续接受治疗不少于6小时。
    • NIPPV可一次中断不超过30分钟，以便进食和清痰。
    • 操作期间必须密切监测呼吸频率、呼吸窘迫的体征、补氧需求、血氧饱和度和常规动脉血气(ABG)。
    • 如呼吸窘迫加剧和/或SaO 2 <95%，并需氧量增加(如>10-12L/min或FiO 2 >0.4-0.5)，应予患者插管。
    • 如患者的呼吸频率和补氧量需求出现改善，可以日间停用开始尝试逐步减少使用NIPPV 。

清洗和消毒

没有潜在感染性疾病患者

  • 同一名患者使用的通气管道和面罩必须每周清洗至少一次或按情况进行清洗
  • 使用过的面罩必须在1000ppm 含氯消毒剂中浸泡至少30分钟。

潜在感染性疾病患者

  • 一次性通气管道仅能用于一名患者。
  • 使用过的通气管道和面罩必须在1000ppm含氯消毒剂中浸泡至少30分钟。

参考文献

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本指南提供的信息和观点是根据我们更新当时(初稿2004年1月，更新2005年2月)所获得的知识和见解来起草。在应用本指南时务请参阅最新发表的文献以作辨证。

 
 
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